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Herbiopharm

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Médecine traditionnelle chinoise et pharmacopée

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VOTRE APPÉTIT

LA NOURRITURE ET LE GOÛT
Description de l'appétit*
Vous pouvez sélectionner plusieurs choix :
Faim excessive*
Dégoût de la nourriture:*
Votre goût : Goût amère dans la bouche*
Votre goût : Autre goût désagréable*


NAUSÉES, VOMISSEMENTS, RÉGURGITATIONS, ROTS :
NAUSÉES :
VOMISSEMENTS :*
ÉRUCTATIONS, ROTS :*
ACIDITÉ / RÉGURGITATIONS ACIDES:*
AUTRES SYMPTÔMES DIGESTIFS :*
Prise d’alcool :*
MANGEZ-VOUS LES ALIMENTS CI-DESSOUS ÉNUMÉRÉS ?*
LES ALIMENTS CI-DESSOUS, AGGRAVENT-ILS VOS SYMPTÔMES DIGESTIFS OU AUTRE PROBLÈME DE SANTÉ ?*
(EXEMPLE MAUX DE TÊTE, INSOMNIE, DIARRHÉE, DOULEUR ABDOMINALE, ETC…)
Douleurs abdominales*
Image pour le nombre de choix 1
Image pour le nombre de choix 2
Image pour le nombre de choix 3
Image pour le nombre de choix 4
Image pour le nombre de choix 5
Image pour le nombre de choix 6
Veuillez identifiez le ou les endroits où vous ressentez de la douleur.
VOTRE SOIF:

VOTRE ÉLIMINATION

SELLES – URINES
Description des selles*
Image pour le nombre de choix 1
Image pour le nombre de choix 2
Image pour le nombre de choix 3
Choisissez les images correspondantes. Vous pouvez sélectionner plus d’une image.
(Nombre de fois par jour)
Description de vos selles*
Sélectionnez TOUTES les cases correspondantes :
Selle en diarrhée*
Sélectionnez TOUTES les cases correspondantes :
Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.
Selle, constipation*
Autres symptômes selles*
Autres symptômes selles (suite)*
FORME DE VOS SELLES:*
COULEUR DE VOS SELLES:*
AUTRES SYMPTÔMES D’ÉLIMINATION:
Problèmes urinaire*
COULEUR DE VOS URINES*
QUANTITÉ – URINES*
DIFFICULTÉS À LA MICTION*
L’ASPECT TROUBLE*
L'INCONTINENCE LES MISSIONS NOCTURNE*
LA DOULEUR des missions nocturnes*
L’ODEUR*

VOTRE THERMOGÉNÈSE (TEMPÉRATURE CORPORELLE)

(Sensation de chaleur ou de froid)
SENSATION DE FROID :*
FRILOSITÉ:
Peur du froid :*
Crainte du vent*
Craignez-vous le vent? (chair de poule facilement, n’aime pas aller à l’extérieur si il y a du vent)
Crainte du froid*
Avez-vous très froid? (rester à l’intérieur et rester au lit, enveloppé dans de nombreuses couvertures.)
MANIFESTATIONS DE FROID (plénitude)*
MANIFESTATIONS CLINIQUES DE FROID (vide)*
VISIONNEZ LES SCHÉMAS
Image pour le nombre de choix 1
Image pour le nombre de choix 2
Image pour le nombre de choix 3
Image pour le nombre de choix 4
Image pour le nombre de choix 5
Image pour le nombre de choix 6
Image pour le nombre de choix 7
Image pour le nombre de choix 8
Image pour le nombre de choix 9
ZONES DE FROID, MOITES, TRANSPIRANTES OU HUMIDES
Amélioration par la chaleur*
Cochez TOUTES les cases qui s’appliquent :
Aggravation par le froid*
Cochez TOUTES les cases qui s’appliquent :
Sensation de chaud ET froid?*
Avez-vous de la fièvre?*
Malgré votre fièvre :*
SENSATION DE CHALEUR*
Votre sensation d’avoir chaud est :*
À quel moment de la journée la chaleur domine-t-elle votre corps?*
Avez-vous soif?*
Localisation de la chaleur :*
AMÉLIORATION PAR LE FROID*
Comment vous sentez-vous améliorer par le froid ?
AGGRAVATION PAR LE FROID*
Comment vous sentez-vous aggravé par le froid ?
Les aliments ci-dessous aggravent-ils vos troubles de santé ou/et la chaleur dans votre corps?*
Ressentez-vous?*

Transpiration

Transpirations diurnes (le jour) ?*
Transpirez-vous souvent dans la journée ?
Nombre de jours par semaine
Transpiration en fin de journée et soirée?*
Transpire facilement en fin de journée et soirée ?
Nombre de jours par semaine
Transpiration nocturne*
Transpire facilement la nuit ? (Ne pas tenir compte si la température de la chambre est élevée et de vos couvertures)?
Nombre de nuits par semaine
Transpiration (suite)*
LOCALISATION DE VOTRE TRANSPIRATION?*
Cochez TOUTES les cases qui s’appliquent.
Si vous avez répondu autre à localisation de la transpiration, veuillez préciser.

VOTRE SOMMEIL

QUELLE EST VOTRE QUALITÉ DE SOMMEIL?*
LA SOMNOLENCE

VOS DOULEURS.

Migraines : Avez-vous des douleurs à la tête ?*
Image pour le nombre de choix 1
Image pour le nombre de choix 2
Image pour le nombre de choix 3
Image pour le nombre de choix 4
Image pour le nombre de choix 5
Image pour le nombre de choix 6
Image pour le nombre de choix 7
Identifiez l’endroit de la douleur à la TÊTE. Vous pouvez en sélectionner plusieurs.
Douleurs abdominales – Sélectionnez 1 ou plusieurs*
Image pour le nombre de choix 1
Image pour le nombre de choix 2
Image pour le nombre de choix 3
Image pour le nombre de choix 4
Image pour le nombre de choix 5
Image pour le nombre de choix 6
Indiquez la localisation des douleurs épigastriques en sélectionnant parmi les images suivantes :
Ressentez-vous d'autres douleurs ?*
Quand la douleur survient-elle?*
Type de douleur*
Cochez les cases qui s’appliquent.
Action sur la douleur*
Cochez TOUTES les cases qui s’appliquent :
Sur une échelle de 1 à 10: 0 = pas de douleur, 5 = modérée, 10 = intense.
Avez-vous subi un traumatisme, une blessure? Précisez la zone anatomique
Description de la douleur*
Quel type de trouble?
Si vous avez répondu autre à la section description de la douleur, veuillez préciser.
Si vous avez répondu AUTRE à la section DEPUIS COMBIEN DE TEMPS DURE CETTE DOULEUR, veuillez préciser.
Veuillez préciser les autres actions sur la douleur.
Indiquez la fréquence de votre douleur
Oedèmes*
Avez-vous des œdèmes ?
Localisation oedemes*
Localisation de vos oedèmes. Cocher TOUS les choix qui s’appliquent.
Si vous avez répondu autre à localisation de oedèmes, veuillez préciser.
Expliquez le facteur déclencheur de vos oedèmes

VOS ÉMOTIONS.

Stress*
Êtes-vous stressé ?
1 faible – 10 intense
Si vous avez répondu autre à fréquence du stress, veuilez préciser.
Irritabilité*
Êtes-vous irritable ?
1 faible – 10 intense
AUTRES ÉMOTIONS*
Sélectionnez TOUTES les cases qui s’appliquent.
Si parmi les propositions ci-dessus vous avez choisi AUTRE, veuillez préciser.
Mémoire défaillante:
Concentration difficile :*
Respiration*
Éternuements :*
lorsque vous éternuez
Troubles respiratoires :*
Indiquez les problèmes de respiration :
Autre trouble respiratoire
Sinusite*
Toux le jour*
Toux la nuit*
Toux :*
Crachats, glaires, mucosités*
Expectorations :*
Grosseur des crachats*
Allergies respiratoires*
Secrétions nasales :*
THORAX – POITRINE (région thorax, coeur poumon)*
VOUS ARRIVE-T-IL D'AVOIR DES VERTIGES ?*
FRÉQUENCE DES VERTIGES*
DESCRIPTION DES VERTIGES*
APPARITION DE TROUBLES OCULAIRES ?*
COCHEZ TOUTES LES CASES QUI S’APPLIQUENT.
DESCRIPTION DES TROUBLES OCULAIRES*
À QUEL MOMENT*
COCHEZ TOUTES LES CASES QUI S’APPLIQUENT :
À QUEL MOMENT DE LA JOURNÉE*
COCHEZ TOUTES LES CASES QUI S’APPLIQUENT :
TROUBLES PRÉSENTS EN PERMANENCE*
COCHEZ TOUTES LES CASES QUI S’APPLIQUENT :

ORL – Troubles de l’audition (bruits, acouphènes, surdité)

ORL*
Troubles de l’audition (bruits, acouphènes, surdité, otites)
APPARITION*
Cochez toutes les cases qui s’appliquent
QUAND*
À QUEL MOMENT DE LA JOURNÉE*
SONS PRÉSENTS EN PERMANENCE*
INTENSITÉ*
Évaluez sur une échelle de 1 à 10
DURÉE DES TROUBLES D'AUDITION*
AUTRES SYMPTÔMES*
Sélectionner toutes les cases appropriées
TROUBLES DE L'OREILLE : OTITES*

SYSTÈME REPRODUCTEUR

Sexe*
LIBIDO*
SÉLECTIONNEZ TOUTES LES CASES QUI S’APPLIQUENT
ÉRECTION*
SÉLECTIONNEZ TOUTES LES CASES QUI S’APPLIQUENT
ÉJACULATION*
SÉLECTIONNEZ TOUTES LES CASES QUI S’APPLIQUENT
SCROTUM*
SÉLECTIONNEZ TOUTES LES CASES QUI S’APPLIQUENT
Pénis*

VOTRE SYSTÈME REPRODUCTEUR FEMME

GYNÉCHOLOGIE
VOS MENSTRUATIONS*
Cochez toutes les cases qui s’appliquent
ABSENCE DE MENSTRUATIONS*
Qu’est-ce qui explique votre absence de règles.
Veuillez préciser quel est la cause de votre absence de règles.
VOTRE CYCLE*
SAIGNEMENTS*
Faites un choix parmis les options suivantes :
DURANT LES MENSTRUATIONS*
TEXTURE ET COULEUR DU SANG*
SANG AVEC CAILLOTS*
COULEUR DES CAILLOTS DE SANG*
DOULEUR MENSTRUELLE*
Ressentez-vous de la douleur ?
Durée de la douleur des règles*
Veuillez préciser la durée de la douleur de vos règles.
Nature de la douleur*
SPM (symptômes prémenstruelles)*
PROBLÈMES VAGINAUX*
Leucorrhées : Sécrétions vaginales*
Grossesse et accouchement. Avortement et fausse couche*

Ménopause

Intensité de 0 à 10
Intensité de 0 à 10
Sur une échelle de 0 à 10
De 0 à 10
Symptômes de ménopause*
Sélectionnez les symptômes reliés votre ménopause
Autres symptômes reliés à la ménopause
Nombre de fois
Choisir parmi les options suivantes
Description des insomnies
Sécheresse vaginale*
Ressentez-vous de la sécheresse vaginale ?

Symptômes complémentaires

Symptômes complémentaires*
Si vous avez d’autre symptômes, veuillez cocher les cases appropriées
Maladie de peau :*
Si vous avez une masse ou un fibrome , veuillez indiquez sa localisation
Êtes-vous en mesure d’établir avec précision le moment exact de l’apparition de vos symptômes ou de votre pathologie. Il est souvent difficile de dire à quel moment précis le trouble est apparu. Il est important d’établir de façon précise la date d’apparition du trouble car cela peut permettre d’établir un rapport de causalité que ni le patient, ni le professionnel n’ont décelé. On peut donner, comme exemple d’événements non reconnu en dehors des causes traditionnelles des maladies comme les troubles émotionnels, l’alimentation, etc… susceptible de déclencher un trouble précis (exemple: apparition de l’asthme après un accouchement).
D’APRÈS VOUS, VOS TROUBLES ONT-ILS UN LIEN AVEC VOS PROBLÈMES DE SANTÉ ?*
Êtes-vous en mesure d’établir avec précision le moment exact de l’apparition de vos symptômes ou de votre pathologie. Il est souvent difficile de dire à quel moment précis le trouble est apparu. Il est important d’établir de façon précise la date d’apparition du trouble car cela peut permettre d’établir un rapport de causalité que ni le patient, ni le professionnel n’ont décelé. On peut donner, par exemple des événements non reconnus en dehors des causes traditionnelles des maladies comme les troubles émotionnels, l’alimentation, etc… susceptible de déclencher un trouble précis (exemple: apparition de l’asthme après un accouchement).

Vos antécédents médicaux :

Si vous prenez des médicaments ou des produits naturels, veuillez préciser.

Catégories de produits

  • FEMMES
  • BILE
  • DOULEUR ÉPIGASTRIQUE
  • HAUTE PRESSION
  • MUCOSITÉ JAUNES, ÉPAISSES
  • RÉTENTION D’EAU
  • VAGINITE
  • AVC / ACV
  • CHEVEUX
  • ÉNURÉSIE
  • INFECTION DES VOIES URINAIRES
  • PARALYSIE FACIALE
  • SPERMATORRHÉE
  • ANTI-SPASMODIQUE
  • DÉCHIRURE MUSCULAIRE
  • FURONCLE
  • MAL DE TRANSPORT
  • ASTHÉNIE
  • TOUX SÈCHE ET CHRONIQUE
  • GYNÉCOLOGIE
  • BOUCHE AMÈRE
  • DOULEUR DES HYPOCONDRES
  • HÉMIPLÉGIE
  • NAUSÉE
  • RHINITE ALLERGIQUE
  • VARICES
  • AGITATION
  • CIRCULATION
  • ÉPAULE
  • INFECTION DES VOIES RESPIRATOIRES
  • PNEUMONIE
  • STÉRILITÉ MASCULINE
  • ANXIÉTÉ
  • DÉMANGEAISON
  • GASTRO-ENTÉRITE
  • MASTITE
  • CICATRISATION
  • TOUX (EXPECTORATION DIFFICILE)
  • HOMMES
  • BOUCHE SÈCHE
  • DOULEUR MUSCULAIRE
  • HÉMORROÏDES
  • NÉVRALGIE INTERCOSTALE
  • RHINORRHÉES
  • VERTIGE
  • ALLERGIE RESPIRATOIRE
  • CIRRHOSE
  • ÉTERNUEMENTS
  • INFLAMMATION DE L'EPAULE
  • PROSTATE (hypertrophie)
  • STRESS
  • APHASIE
  • DÉCHAUSSEMENT DES DENTS
  • GAZ INTESTINAUX
  • MÉMOIRE
  • COLLAPSUS
  • TRAUMATISME AIGU DU TISSU MOU (muscles, tendons, ligaments, os, vaisseaux sanguins)
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  • BOUFFÉE DE CHALEUR
  • DOULEUR THORACIQUE
  • HÉPATITE
  • NÉVRALGIE DU TRIJUMEAU
  • RHUMATISME DE L’ÉPAULE
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  • AMÉNORRHÉE
  • CLAQUAGE MUSCULAIRE
  • ÉTOURDISSEMENT
  • IRRITABILITÉ
  • PRURIT NASALE
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  • NÉPHRITE CHRONIQUE
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  • SYNDROME PRÉMENSTRUEL (SPM)
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  • MÉNORRAGIE et MÉTRORRAGIE
  • CRAMPES
  • TROUBLES MENSTRUELS
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  • SYNDROME DE RAYNAUD
  • ANIMAUX
  • ARTHRITE
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  • GLANDES SURRÉNALES
  • PRÉVENTION
  • INFERTILITÉ
  • TUMÉFACTION
  • ACCIDENT CÉRÉBRAL VASCULAIRE
  • BURSITE
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  • OEDÈMES
  • RISQUE D’INFARCTUS DU MYOCARDE
  • TRANSPIRATION
  • ANGINE DE POITRINE
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  • FAUSSE COUCHE
  • LARYNGITE
  • PYROSIS
  • SYSTÈME IMMUNITAIRE
  • APPÉTIT
  • AUDITION
  • DIABÈTE
  • GLOSSITES
  • MICTION URGENTES, FRÉQUENTE, DOULOUREUSES
  • RÈGLES: CYCLES MENSTRUELS COURTS
  • ULCÈRES BUCCAUX
  • ACNÉ
  • CAILLOTS MENSTRUELS
  • ECZÉMA
  • IMPUISSANCE
  • OPPRESSION THORACIQUE
  • SELLES MOLLES
  • ANGOISSE
  • CONGESTION NASALE
  • FÉBRILITÉ
  • LÉSION LIGAMENTAIRE
  • RECTOCOLITE HÉMORRAGIQUE
  • TACHYCARDIE
  • DIGESTION
  • AVORTEMENT
  • DIARRHÉE
  • GOUTTE
  • MICTION PROLONGÉE
  • RÈGLES: CYCLES MENSTRUELS LONGS
  • URÉTRITE
  • ACIDITÉ GASTRIQUE
  • CALCULS BILIAIRES
  • ENDOMÉTRIOSE
  • IMPULSIVITÉ
  • OSTÉOPOROSE
  • SECHERESSE VAGINALE
  • ANGOR
  • CONJONCTIVITE
  • FLATULENCES
  • LIBIDO
  • REFLUX GASTRIQUE
  • TÉNESME
  • DOULEURS
  • BALLONNEMENTS
  • DIÉTÉTIQUE INADAPTÉE
  • GORGE ENFLÉE ET DOULOUREUSE
  • Miction difficiles et/ou fréquentes / HYPERPLASIE (hypertrophie) de la prostate
  • RÈGLES DOULOUREUSES (DYSMÉNORRHÉE)
  • URINE FREQUENTE
  • ACOUPHÈNES
  • CANDIDA ALBICAN
  • ENGOURDISSEMENT
  • INCONTINENCE
  • PALPITATIONS CARDIAQUES
  • SINUSITE
  • ANISOMÉNORRHÉE
  • CRAMPES MENSTRUELLES
  • FRACTURE OSSEUSE
  • LOMBALGIE
  • RÈGLES ABONDANTES
  • THYROÏDE
  • ÉMOTIONS
  • BI DOULOUREUX
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  • GRIPPE
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  • URTICAIRE
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  • STRANGURIE
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  • CYSTITE
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  • MALADIE CORONARIENNE
  • RÈGLES, AMÉNORRHÉE, OLIGOMÉNORRHÉE
  • TONG BI
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  • ACIDITÉ GASTRIQUE
  • ACNÉ
  • ACOUPHÈNES
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  • ALLERGIE RESPIRATOIRE
  • AMÉNORRHÉE
  • AMYGDALITE
  • ANÉMIE
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  • INFECTION DES VOIES URINAIRES
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  • LÉSION LIGAMENTAIRE
  • LIBIDO
  • LOMBALGIE
  • MAL DE TRANSPORT
  • MALADIE CORONARIENNE
  • MASTITE
  • MÉMOIRE
  • MÉNOPAUSE
  • MÉNORRAGIE et MÉTRORRAGIE
  • Miction difficiles et/ou fréquentes / HYPERPLASIE (hypertrophie) de la prostate
  • MICTION PROLONGÉE
  • MICTION URGENTES, FRÉQUENTE, DOULOUREUSES
  • MIGRAINE
  • MUCOSITÉ JAUNES, ÉPAISSES
  • NAUSÉE
  • NÉPHRITE CHRONIQUE
  • NEURASTHÉNIE
  • NÉVRALGIE DU TRIJUMEAU
  • NÉVRALGIE INTERCOSTALE
  • Non classé
  • OEDÈMES
  • OPPRESSION THORACIQUE
  • OSTÉOPOROSE
  • PALPITATIONS CARDIAQUES
  • PARALYSIE
  • PARALYSIE FACIALE
  • PNEUMONIE
  • PRÉVENTION
  • PROSTATE (hypertrophie)
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  • PSORIASIS
  • PYÉLONÉPHRITE (PHASE AIGU)
  • PYROSIS
  • RECTOCOLITE HÉMORRAGIQUE
  • REFLUX GASTRIQUE
  • RÈGLES ABONDANTES
  • RÈGLES DOULOUREUSES (DYSMÉNORRHÉE)
  • RÈGLES IRRÉGULIÈRE
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  • RÈGLES: CYCLES MENSTRUELS COURTS
  • RÈGLES: CYCLES MENSTRUELS LONGS
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  • RHUMATISME DE L’ÉPAULE
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  • RISQUE D’INFARCTUS DU MYOCARDE
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  • STRANGURIE
  • STRESS
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  • SYNDROME DE RAYNAUD
  • SYNDROME PRÉMENSTRUEL (SPM)
  • SYSTÈME IMMUNITAIRE
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